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姓
名
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セイ
メイ
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歳（半角数字） |
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例）子ども、妻 など |
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半角数字（ハイフンなし） |
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市・区町村、番地
建物名・部屋番号など
※ パンフレット等の郵便物を送付させていただきますので、
お受け取りになれるご住所をご記入ください。
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半角数字（ハイフンなし）
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※半角英数字
※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。
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※半角英数字
※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。
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※半角英数字5文字以上 ※数字と英語を必ず混ぜてください
※後日、パスワードについては事務局より送付させていただきます。
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※その他、ご要望・参加理由・困っている事がありましたらご記入ください
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