入会フォーム

下記のフォームに必要事項を入力して送信してください。
内容を確認次第、事務局から会費のお支払いについてご連絡いたします。


セイ
メイ
歳(半角数字)



 
例)子ども、妻 など
半角数字(ハイフンなし)

市・区町村、番地

建物名・部屋番号など

※ パンフレット等の郵便物を送付させていただきますので、
お受け取りになれるご住所をご記入ください。

半角数字(ハイフンなし)

※半角英数字

※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。

※半角英数字

※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。

※半角英数字5文字以上 ※数字と英語を必ず混ぜてください

※後日、ログインID・パスワードについては事務局より送付させていただきます。

※任意です。

※その他、ご要望・参加理由・困っている事がありましたらご記入ください

可能な範囲で、下記の項目にもご回答ください
※再登録の方もお願いします。更新時は不要です。

歳(半角数字)
  
歳(半角数字)

手術  
ありの場合:

放射線治療  

化学療法  

  

病院名

    

 

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