入会(更新)フォーム

下記のフォームに必要事項を入力して送信してください。
内容を確認次第、事務局から会費のお支払いについてご連絡いたします。
送信後に仮登録完了メールが届かない場合には、 toiawase@jbta.orgまでご連絡ください。

申込者氏名
必須
フリガナ
必須
申込者の年齢
歳(半角数字)
会員の種類
必須
(ご家族の場合)患者様との続柄
例)子ども、妻 など
住所
必須
電話番号(自宅or携帯)
必須
半角数字
FAX番号
E-mailアドレス
必須

※半角英数字

※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。

E-mailアドレス(確認用)
必須

※半角英数字

※携帯・スマートフォンのアドレスでは、各キャリアのセキュリティ設定のため、メールが正しく届かない場合があります。パソコンのアドレスを登録いただくか、@jbta.orgからのメールを受信できるように設定お願いします。

登録ユーザー名

※任意項目です。ログインID・パスワードは事務局より後日送付いたします。

本会をどのようにお知りになりましたか?

※その他、ご要望・参加理由・困っている事がありましたらご記入ください

可能な範囲で、下記の項目にもご回答ください
※更新時は不要です。

患者年齢
歳(半角数字)
性別
診断名
部位
グレード
発症年齢
歳(半角数字)
病院名
受診科
主治医名
治療経過
手術
ありの場合
放射線治療
化学療法
セカンドオピニオン
セカンドオピニオン
病院名
現在の状況
現在の状況
現在の状況2
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