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Membership application

入会・更新のお申し込み

送信後、ご入力のメールアドレスに会費のお支払い URL をお送りします。

お申し込みの流れ・会費・お問い合わせ

会員区分・会費については入会案内をご覧ください。 フォームが送信できない場合は、 toiawase@jbta.org 宛にメールでもお申し込みいただけます。

  1. フォーム入力 いまここ
  2. 事務局からご案内
  3. ご入金
  4. 登録完了

入会・更新申込フォーム

は入力必須の項目です。 ご入力いただいた個人情報は、入会手続きとご連絡のみに利用します（個人情報保護方針）。

未成年の方がご本人名義でお申し込みされる場合は、事務局よりご家族に確認のご連絡をさせていただきます。

お申し込みの種類

申込種別必須

会員区分

会員区分必須

会員区分を選ぶと会費の案内を表示します。

会員区分・会費の案内を見る

正会員

本会の目的に賛同して入会された、患者ご本人またはご家族・ご遺族の方。

  • 入会金： 1,000円
  • 更新料（年）：1口 1,000円〜
  • 更新時期：入会日から最初に迎える 3/1〜31、以後は毎年 3/1〜31

賛助会員

本会の趣旨に賛同し、活動を賛助してくださる個人・団体の方。企業・団体としてのご参加も歓迎いたします。

  • 入会金（個人）：1口 1,000円〜
  • 入会金（団体）：1口 30,000円〜
  • 更新料（年）：個人・団体とも 1口 〜
  • 更新時期：入会日から最初に迎える 3/1〜31、以後は毎年 3/1〜31
お立場正会員は必須

正会員としてお申し込みの方の資格確認のためにお伺いします。「その他」を選ばれた場合は、内容の確認のうえ賛助会員としてのご入会をご案内することがあります。

賛助会員（団体）としてお申し込みの場合にご記入ください。

あなたについて

全角カタカナでご記入ください。例: ヤマダ タロウ

ご連絡先

例: 123-4567。全角数字・ハイフンなしでも入力できます。

都道府県からご記入ください。会報などのお届けに使用します。

例: 045-123-4567。全角数字・ハイフンなしでも入力できます。

全角英数字・記号と前後の空白は自動で整えます。 送信後、このアドレスに会費のお支払い URL をお送りします。@jbta.org からのメールを受信できるようご設定ください。

任意可能な範囲で、下記の項目にもご回答ください

すべて任意です。わかる範囲でご回答ください。未回答でもお申し込みいただけます。

患者さんについて

歳
性別
歳

医療機関

治療について

手術
放射線治療
化学療法
セカンドオピニオン
現在の状況

会費と確認

1口からお申し込みいただけます。会費の考え方は入会案内をご覧ください。

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