新規会員登録フォーム

JBTA脳腫瘍ネットワークでは、新規会員を募集しています。

入会をご希望の方は、左の「入会のご案内」をご一読いただき、以下のフォームよりお申込み下さい。

会員には、正会員(患者本人・患者ご家族の方のみ)と、賛助会員の2種類があります。

  1. 正会員ご希望の方は  →フォーム1と2を入力後、送信
  2. 賛助会員ご希望の方は →フォーム1と3を入力後、送信

後日、事務局のほうより登録完了メールを送らせていただきます。3日以上経っても返信が無い場合は、大変お手数ですがお問合わせフォームよりご連絡下さい。

●会員登録用紙をダウンロードして郵送でも登録が出来ます。

>新規会員登録用紙(pdf)
>正会員・賛助会員とは?
>会費、会員資格のご案内はこちら

※登録ユーザー名は、必ず、数字と英語を混ぜてご登録いただくよう、お願いいたします。

フリーメール(Gmail、Yahoo!メール、Hotmailなど)をご利用の方へ
ドメイン名 @gmail.com、@hotmail.com を利用したメールは正しく受信できない場合があります。可能な限り、独自ドメイン名のメールアドレスをお使いください。

印の箇所は記入必須項目となっております。
1 正会員・賛助会員お申し込み共通項目
  
セイ  メイ
歳(半角数字)
会員の種類
例)子ども、妻など
半角数字(ハイフンなし)

市・区町村、番地
建物名・部屋番号など
パンフレット等の郵便物を送付させていただきますので、
お受け取りになれるご住所をご記入ください。
半角数字(ハイフンも入力)例00-0000-0000
半角数字(ハイフンも入力)例00-0000-0000
半角数字(ハイフンも入力)例00-0000-0000
xxxx@xxxx.co.jp(半角英数字)
xxxx@xxxx.co.jp(半角英数字)
半角英数字5文字以上 ※数字と英語を必ず混ぜてください
※後日、パスワードについては事務局より送付させていただきます。
西暦年 月 
その他、ご要望・参加理由・困っている事がありましたらご記入ください
2 正会員お申し込みの方のみ任意ご質問項目
患者医療情報 以下の患者情報にお答えください
歳(半角数字)
性別 どちらかを印を入れてください
(半角数字)
歳(半角数字)
治療経過 ● 手術     ありの場合:
● 放射線治療 
● 化学療法  
セカンドオピニオン

3 賛助会員お申し込みの方のみ任意ご質問項目
所属職種
ボランティア活動への参加

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