新規会員登録フォーム

JBTA脳腫瘍ネットワークでは、新規会員を募集しています。

入会をご希望の方は、左の「入会のご案内」をご一読いただき、以下のフォームよりお申込み下さい。

会員には、正会員(患者本人・患者ご家族の方のみ)と、賛助会員の２種類があります。

後日、事務局のほうより登録完了メールを送らせていただきます。３日以上経っても返信が無い場合は、大変お手数ですがお問合わせフォームよりご連絡下さい。

●会員登録用紙をダウンロードして郵送でも登録が出来ます。

※登録ユーザー名は、必ず、数字と英語を混ぜてご登録いただくよう、お願いいたします。

フリーメール（Gmail、Yahoo!メール、Hotmailなど）をご利用の方へ
ドメイン名 @gmail.com、@hotmail.com を利用したメールは正しく受信できない場合があります。可能な限り、独自ドメイン名のメールアドレスをお使いください。

※印の箇所は記入必須項目となっております。

1　正会員・賛助会員お申し込み共通項目
※申し込み者氏名	姓　　名
※フリガナ	セイ　　メイ
申し込み者の年齢	歳（半角数字）
※会員の種類	正会員：患者本人正会員：家族　正会員：遺族　賛助会員
家族の方は患者様との続柄	例）子ども、妻など
※郵便番号	半角数字（ハイフンなし）
※都道府県
※住所1（市・区）住所2	市・区町村、番地建物名・部屋番号などパンフレット等の郵便物を送付させていただきますので、お受け取りになれるご住所をご記入ください。
※電話番号	半角数字（ハイフンも入力）例00-0000-0000
FAX番号	半角数字（ハイフンも入力）例00-0000-0000
携帯番号	半角数字（ハイフンも入力）例00-0000-0000
※e-mailアドレス	xxxx@xxxx.co.jp（半角英数字）
※e-mailアドレス（確認用）	xxxx@xxxx.co.jp（半角英数字）
※登録ユーザー名	半角英数字5文字以上　※数字と英語を必ず混ぜてください ※後日、パスワードについては事務局より送付させていただきます。
会費振込予定日	西暦年　月　日
本会をどのようにお知りになりましたか？	その他、ご要望・参加理由・困っている事がありましたらご記入ください

2　正会員お申し込みの方のみ任意ご質問項目
患者医療情報	以下の患者情報にお答えください
患者年齢	歳（半角数字）
性別	男性女性どちらかを印を入れてください
腫瘍名
部位
グレード	（半角数字）
病理診断名
発症年齢	歳（半角数字）
病院名
受診科
主治医名
治療経過	● 手術　　　　なしありありの場合：回 ● 放射線治療　なしあり ● 化学療法　　なしあり
セカンドオピニオン	なし　あり病院名
現在の状況	治療中予後観察中治癒その他

3　賛助会員お申し込みの方のみ任意ご質問項目
所属職種	医療教育福祉その他一般
ボランティア活動への参加	可　不可
本会を知った理由また、要望・参加理由等をご記入ください

上の文字列を入力してください。